Anche se i trattamenti abbassano efficacemente la pressione oculare, non vi è a tutt’oggi nessuna cura definitiva per il glaucoma e, pertanto, non è possibile recuperare la funzione visiva già compromessa dalla malattia. La terapia può prevenire ulteriori danni soprattutto se praticata nelle fasi precoci della malattia.
Soprattutto nella mezza età, anche in assenza di qualsiasi disturbo, è importante sottoporsi a periodici esami specialistici per riconoscere un eventuale glaucoma o altre malattie oculari nelle loro fasi iniziali, prima che causino gravi danni permanenti. e possibilità terapeutiche del glaucoma, oltre alla terapia medicamentosa con farmaci, sono para chirurgiche e chirurgiche.
Terapia para chirurgica
Per terapia para chirurgica si intende la terapia laser. L’utilizzo del Laser nel glaucoma ha lo scopo di modificare il sistema oculare di deflusso per ottenere che l’umore acqueo “esca” dall’occhio più facilmente. Le procedure ed i tipi di laser sono diversi a seconda del tipo di glaucoma e del suo stadio di evoluzione.
Cos’è il laser
Il laser è un raggio di luce uniforme e potente che può essere prodotto in modi diversi. In oftalmologia vengono usati vari tipi di laser al fine di sfruttare le caratteristiche di ciascun raggio. L’effetto della radiazione laser sul bersaglio può essere di evaporazione, incisione-o riscaldamento.
I laser utilizzati sono di due tipi: un laser “caldo” che e’ l’ARGON LASER ed un laser “freddo” che e’ lo YAG-LASER. La denominazione caldo e freddo è significativa dell’effetto che tale laser produce sui tessuti in cui va ad impattare.
Che cos’è il laser ARGON?
Il laser Argon o duplicato 532 nanometri viene utilizzato per l’effetto termico della sua radiazione (per questo chiamato laser CALDO). In questo modo può essere sfruttato per l’effetto cicatrizzante sui tessuti cui va ad impattare.
Che Cos’è il laser YAG?
Il laser Yag viene utilizzato per le sue capacità di creare microincisioni (per questo chiamato laser FREDDO). In questo modo può essere sfruttato per l’effetto di perforazione sui tessuti cui va ad impattare.
LA TRABECULOPLASTICA
Questa procedura chirurgica, definita anche ARGON-LASER TRABECULOPLASTICA (ALT), si effettua nelle forme di glaucoma cronico ad “angolo aperto” e determina un allargamento del sistema di scarico trabecolare grazie all’azione termica del laser, favorendo la fuoriuscita dell’umore acqueo con una conseguente riduzione della pressione oculare.
Risultati ottenibili
Con questa applicazione chirurgica si ottiene una diminuzione della pressione oculare nel 70/80% dei casi. L’entita’ della riduzione dipende da numerosi fattori perciò non si può prevedere né il risultato finale né se questo sarà sufficiente ad impedire ulteriori danni dovuti al glaucoma.
Talvolta la riduzione della pressione, grazie all’utilizzo del laser, e’ solo temporanea. Tuttavia nei casi trattati con successo questa tecnica consente di rimandare per molto tempo l’intervento chirurgico con una tecnica assolutamente non cruenta. Allo stesso modo può consentire la riduzione, se non l’abolizione, di terapie farmacologiche, anche se nella maggioranza dei pazienti è necessario l’uso continuato di colliri anti glaucoma.
La trabeculoplastica, di solito, viene effettuata quando la terapia medica non è più sufficiente a determinare un compenso terapeutico e si vuole procrastinare l’intervento chirurgico (ad esempio nei pazienti più giovani).
L’IRIDOTOMIA
Questa procedura chirurgica si effettua nelle forme di glaucoma ad “angolo stretto”. Consiste nel praticare nell’iride un forellino che mette in comunicazione la camera anteriore e la camera posteriore favorendo il passaggio dell’umore acqueo dalla seconda camera verso la prima. Questa “finestrella” favorisce la circolazione dei fluidi oculari verso i canali di deflusso e previene la chiusura improvvisa dell’angolo di scarico.
L’iridectomia si pratica nelle forme di “glaucoma acuto” per liberare l’ostruzione dell’angolo e diminuire drasticamente il dolore imponente caratteristico di questa forma di glaucoma, ed a scopo profilattico, nei pazienti a rischio di insorgenza di un attacco acuto. Viene difatti praticata nel secondo occhio di chi ha subito un attacco acuto di glaucoma nel primo.
Come avviene il trattamento
Entrambe le tecniche si effettuano appoggiando all’occhio del paziente una apposita lente a contatto che permette di focalizzare il raggio laser, dopo aver instillato alcune gocce di collirio anestetico ed uno speciale gel protettivo.
L’intervento risulta solitamente indolore e della durata di pochi minuti, determinando alla fine del trattamento un senso di abbagliamento nel paziente come se fosse stato sottoposto ad un flash di macchina fotografica.
Entrambe le procedure si eseguono presso il nostro centro chirurgico Fata Morgana ambulatorialmente.
Per saperne di più sulla fisiopatologia del glaucoma Vi suggeriamo di andare nella sezione “L’OCCHIO E LE SUE PATOLOGIE”.
Terapia Chirurgica
Per quanto riguarda la terapia chirurgica gli interventi hanno lo scopo di aprire un passaggio nelle pareti dell’occhio per consentire l’uscita dall’interno del bulbo oculare dell’umor acqueo in eccesso.
L’intervento chirurgico viene raccomandato per evitare un danno del nervo ottico che altrimenti progredirebbe in maniera inesorabile. E’ importante altresì ricordare che non esiste un valore pressorio ideale in senso assoluto. Infatti la chirurgia può trovare specifiche indicazioni in soggetti diversi che, pur presentando la stessa pressione oculare, hanno comunque situazioni di differente gravità.
LA TRABECULECTOMIA
L’intervento che sicuramente è più diffuso è la TRABECULECTOMIA. Questa procedura chirurgica è forse l’intervento oculare più antico ancora in uso. Esso consiste nello “scolpire” un piccolo sportello nel guscio esterno dell’occhio (sclera) che permetta la comunicazione tra l’interno (camera anteriore) e, indirettamente, l’esterno dell’occhio stesso attraverso lo spazio sottocongiuntivale.
Il buon funzionamento della valvola così fabbricata del chirurgo è testimoniato dalla formazione di un rigonfiamento detto "bozza filtrante".
Il meccanismo che si viene a determinare è paragonabile a quello della “valvola di una pentola a pressione”, all’aumentare della pressione interna la valvola fa fuoriuscire parte dell’umor acqueo verso l’esterno riducendo pertanto la pressione interna al bulbo.
Le Complicanze
Nel corso di un intervento di glaucoma, le complicanze che più frequentemente possono verificarsi sono:
Infezioni
Emorragia interna
Chiusura della bozza filtrante
Pressione oculare troppo bassa
Opacizzazione del cristallino
La più rara è la possibilità di infezione legata alla continua comunicazione tra l’interno dell’occhio con la congiuntiva che stando a diretto contatto della superficie esterna oculare è normalmente sede di numerosi batteri; la seconda è il versamento ematico interno all’occhio legato alla possibile apertura di un piccolo vasellino durante la fase di scolpitura del bulbo oculare. Il problema più comune della chirurgia anti glaucomatosa, qualunque sia la tecnica utilizzata, è che la filtrazione che si cerca di ottenere può essere ostacolata nel tempo dai normali fenomeni di cicatrizzazione (terza complicanza). Per controbattere questo normale processo, che’ è più rapido nei giovani o in pazienti diabetici, si utilizzano delle sostanze particolari che inibiscono la proliferazione del tessuto cicatriziale (ANTIMETABOLITI) o si tende talvolta ad aumentare la comunicazione stessa costruendo una valvola “più ampia”. Così facendo si determina nei primi giorni un “eccessivo” filtraggio che può essere inizialmente causa della quarta complicanza, e cioè dell’eccessiva diminuzione della pressione intra-oculare (IPOTONO OCULARE), che comunque è limitato nel tempo e facilmente gestibile. Infine è altresì importante ricordare che talvolta le manovre chirurgiche eseguite per effettuare questo tipo di intervento possono determinare una velocizzazione dell’opacizzazione del cristallino per effetti traumatici sul cristallino stesso (ultima complicanza). E’ opportuno comunque ricordare che:
Queste sono complicanze rare
Che nella gran parte dei casi l’intervento chirurgico è in grado di ridurre in modo soddisfacente la pressione oculare.
Che i pazienti sottoposti a tale tipo di chirurgia sono “costretti” a dover affrontare questi minimi rischi pena la perdita irreversibile del visus.
LA VISCOCANALOSTOMIA e la SCLERECTOMIA PROFONDA
La procedura chirurgica che attualmente sta sviluppandosi sempre più è la chirurgia filtrante senza apertura diretta del bulbo oculare quindi una chirurgia che diminuisce drasticamente, se non annulla, tali complicanze. Infatti questo intervento si basa sulla messa in comunicazione della camera anteriore con le normali vie di deflusso dell’umor acqueo sfruttando un meccanismo che possiamo paragonare a quello della carta assorbente a contatto con un liquido. Tale meccanismo a livello oculare viene definito “percolazione”.
Esistono due varianti di questo intervento che sono la VISCOCANALOSTOMIA e la SCLERECTOMIA PROFONDA. Il primo intervento favorisce la fuoriuscita dell’umor acqueo attraverso i canali collettori naturali “allargandoli” meccanicamente e quindi aumentando la portata. Il secondo intervento si basa nel favorire lo stesso meccanismo però attraverso la costruzione di uno spazio che possiamo paragonare ad una “cisterna” in miniatura, dove si raccoglie l’umor acqueo prima di fuoriuscire verso l’esterno del bulbo.
Come detto questi interventi hanno il grandissimo vantaggio di evitare la comunicazione tra l’interno e l’esterno del bulbo oculare e quindi annullando quasi completamente le complicanze della trabeculectomia. Di contro sono interventi non fattibili su tutti i tipi di glaucoma e soprattutto dall’esecuzione molto più difficoltosa perché’ necessitano di strumentario chirurgico d’avanguardia e di ottima manualità da parte del chirurgo.
ALTRI INTERVENTI
Per raggiungere una standardizzazione nella dimensione della comunicazione fra l’interno dell’occhio e l esterno, è possibile utilizzare delle micro valvole che hanno un diametro interno, per far defluire l’umore acqueo, da 50 a 200 micron. Questi impianti drenanti hanno la stessa funzione degli interventi sopra descritti con la differenza che la via di scarico dell’umore acqueo nello spazio sottocongiuntivale avviene attraverso un sistema di collettori in materiale plastico e non attraverso un percorso costruito dal chirurgo. Sono procedure scelte dai chirurghi prevalentemente in casi particolari come ad esempio i glaucomi neo vascolari, dove la chirurgia convenzionale risulta il più delle volte vana.
Come avviene il trattamento
Tutti gli interventi sopra descritti sono eseguiti in day-hospital in anestesia locale (infiltrazione peri-bulbare di anestetico) o addirittura topica (solo gocce) presso il nostro centro chirurgico Ocular 2000 ed in particolare la nostra scelta è ormai basata sulla SCLERECTOMIA PROFONDA, quando è possibile effettuarla, con innesto di materiale collagene che aumenta la durata nel tempo della filtrazione. Il paziente rimane ricoverato circa 2 ore, tempo necessario alla preparazione dell’occhio (instillazione dei colliri), all’esecuzione degli esami di routine (ECG, visita anestesiologica, ecc.), alla compilazione della cartella di ricovero, alla effettuazione dell’intervento ed alla fase finale di dimissione in cui viene spiegata la terapia ed il comportamento da seguire a casa. E’ da ricordare inoltre che tutte le procedure chirurgiche del glaucoma sopradescritte possono essere associate anche ad intervento di FACOEMULSIFICAZIONE del cristallino (asportazione della cataratta).
Precauzioni da seguire dopo l'intervento chirurgico di glaucoma
Nella gran parte dei casi il paziente viene dimesso una o più ore dopo l’operazione, ma l’occhio ha bisogno di uno-due mesi per riprendersi completamente dall’operazione e dipende dal tipo di intervento eseguito; occorrono quindi alcune attenzioni e cure. Solitamente l’occhio viene tenuto bendato per uno giorno, poi viene sbendato ed equipaggiato di occhiali scuri. Nei giorni seguenti all’operazione l’occhio appare più o meno rosso e moderatamente dolente; c’è inoltre una sensazione di corpo estraneo (dovuta ai punti ed al taglio praticato) ed un certo fastidio alla luce; tutti questi sintomi sono normali e non devono preoccupare il paziente.
Durante i primi giorni successivi all’intervento la visione dell’occhio operato non è limpida; occorre attendere qualche giorno o qualche decina di giorni perché raggiunga i livelli migliori.
Quando l’operato va a casa deve iniziare sin dal primo giorno di dimissione ad applicare i colliri prescritti; solitamente prima di lasciare il centro chirurgico viene data una ricetta con le indicazioni per le medicine da utilizzare.
Quando i colliri prescritti sono più di uno essi vanno applicati ad intervallo di pochi minuti uno dall’altro. Una o più volte al giorno le palpebre dell’occhio operato possono essere delicatamente pulite con una garza sterile o con appositi fazzolettini prescritti; chi esegue tale manovra deve però evitare pressioni sul bulbo oculare e comunque sulla parte operata; il paziente inoltre può lavarsi il viso, ma senza strofinare l’occhio operato ed esercitarvi pressioni.
Nei giorni successivi all’intervento il bendaggio è sostituito dagli occhiali affumicati che vengono da noi forniti; essi hanno lo scopo di riparare l’occhio dalla luce, dall’aria, dalla polvere e soprattutto da eventuali traumi. A tal proposito durante la notte è bene proteggere per le prime settimane l’occhio operato con l’apposita conchiglia di plastica che viene fornita; la conchiglia va tenuta in sede con dei cerotti; essa serve ad evitare involontari traumi e proteggere contro strofinamenti involontari sempre possibili nel sonno.
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